Toestemmingsverklaring AVG Op 25 mei 2018 is de Europese privacywet in werking getreden waar iedere organisatie zich vanaf die datum aan moet houden. PsyTrans psychologenpraktijk hecht belang aan het op de juiste manier van omgaan met uw persoonsgegevens. In het kader van deze wet moeten wij u officieel om toestemming vragen voor de volgende handelingen: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan PsyTrans psychologenpraktijk voor dossier voering van / overleg met / informatie opvragen bij (aanvinken bij akkoord), voor de duur van het behandelingstraject voor: Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist)Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres(Vereist) Postcode / Woonplaats(Vereist) Communicatie(Vereist) Ik ga akkoord met communicatie tussen PsyTrans psychologenpraktijk en mij via e-mail (zoals bijvoorbeeld data voor nieuwe afspraken, een korte mededeling over het verloop van een sessie, facturen etc.), in en rondom de periode van het behandelingstraject. Ik ben me ervan bewust dat voor uitwisseling van persoonsgegevens dit e-mail account onvoldoende beveiligd is. Voor communicatie waarin gevoelige persoonsgegevens staan zal e-mail verstuurd worden middels een beveiligd e-mail account. Informatie uitwisselen(Vereist) Ik ga akkoord met het uitwisselen van relevante informatie tussen en de mogelijkheid van het inzien van het dossier door alle zorg-professionals die werken bij PsyTrans psychologenpraktijk ten behoeve van optimale multidisciplinaire overleggen in kader van de multidisciplinaire zorg. Persoonlijk dossier(Vereist) Ik ga akkoord dat er een persoonlijk dossier wordt aangemaakt in het digitale systeem van PsyTrans psychologenpraktijk gedurende de geldende wettelijke termijnen. PsyTrans psychologenpraktijk maakt gebruik van het elektronische dossier Praktijkdata. Cliënt foto Ik ga akkoord met het maken van een foto tijdens de intake (screenshot) ten behoeve van cliëntherkenning gedurende het behandeltraject. De foto wordt uitsluitend voor dit doeleinde gebruikt. De foto wordt beveiligd bewaard in het cliëntdossier en wordt bij sluiting van het dossier uit het dossier verwijderd. Huisarts gegevens Ik ga akkoord met het uitwisselen van relevante informatie tussen PsyTrans psychologenpraktijk en de huisarts: Huisarts naam Huisarts adres Huisarts postcode en woonplaats Huisarts telefoon Derden (indien van toepassing) Ik ga akkoord: met het uitwisselen van relevante informatie tussen PsyTrans psychologenpraktijk en derden (indien van toepassing), nl: Instantie/ verwijzer/ medebehandelaar:Instantie Contactpersoon naam Contactpersoon adres Contactpersoon postcode en woonplaats Contactpersoon telefoon Contactpersoon e-mail Uw handtekening(Vereist)Kan met computermuis, tablet of mobiel. PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ Share this:TwitterFacebookVind ik leuk:Vind-ik-leuk Laden...
